Ключові затвердження HaPanEU 2017 по управлінню з хронічним панкреатитом

Визначення, надане робочою групою (незалежно від етіології) — хронічний панкреатит (ХП) є захворюванням підшлункової залози, у якому повторювані запальні епізоди призводять до заміни паренхіми підшлункової залози сполучною тканиною. Ця фібринозна реорганізація підшлункової залози призводить до ендокринної й екзокринної недостатності підшлункової залози, що прогресує. Діагноз встановлюється за допомогою високоякісних методів візуалізації, що дозволяють ідентифікувати такі ознаки: підвищена щільність паренхіми, атрофія залози, кальцифікація, псевдокісти та нерівності основного каналу підшлункової залози та її бокових гілок. Діагноз повинен ґрунтуватися на візуалізації, виконаній у пацієнта з симптомами, у яких є індикатори, що вказують на захворювання підшлункової залози. Ускладнення ХП охоплюють стриктури протоки підшлункової залози та/або жовчних проток, псевдокісти, панкреатолітіаз, стеноз дванадцятипалої кашки, втрата ваги, судинні ускладнення та повторюваний або постійний біль.

Етіологія хронічного панкреатиту (ХП)

Для вірного вибору лікування основна мета діагностики полягає у вірній оцінці етіології захворювання. Для визначення тактики ХП у дорослих пацієнтів необхідне проведення:

  • детальна історія хвороби (анамнез);
  • лабораторна оцінка;
  • інструментальні дослідження;
  • врахування факторів ризику.

Необхідність виключення аутоімунного панкреатиту стосується всіх пацієнтів із невизначеною етіологією ХП. Аутоімунний панкреатит (AIP) включає підвищені рівні сироватки імуноглобуліну (Ig) G4, наявність лактоферрину та карбоангідраза-аутоантитіл, а також зображення, що демонструє типову «ковбасну» конфігурацію підшлункової залози.

У разі визначення етіології рецидивного гострого панкреатиту або ХП у дітей необхідно виключити муковісцидоз. Першочергове значення мають генетичні фактори, лабораторна оцінка рівня Ca2+ і тригліцеридів, ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

Генетичний скринінг показаний для всіх випадків ХП у віці <20 років.

Класифікація

Класифікаційні системи мають велике значення для керування стратегіями управління, оскільки стратегії лікування не можуть покладатися винятково на тип і ступінь морфологічних змін у підшлунковій залозі, а повинні включати клінічні, функціональні та візуальні результати. До сьогодні не було прийнято загальновизнаної системи класифікації. Наразі використовують такі системи класифікації:

  • Манчестерська класифікація
  • Класифікація ABC
  • M-ANNHEIM
  • TIGAR-O
  • Класифікація Rosemont

Діагностика

Який найкращий загальний метод візуалізації для встановлення діагнозу ХП? EUS, МРТ і КТ є найкращими методами візуалізації для діагностики ХП.

EUS (ендосонографія) — найбільш чутливий метод візуалізації для діагностики ХП, головним чином на ранніх стадіях захворювання, і його специфічність збільшується зі збільшенням діагностичних критеріїв, а трансабдомінальне УЗД органів черевної порожнини можна використовувати для діагностики ХП на вираженій стадії.

EUS є важливим інструментом у диференційній діагностиці ХП з іншими панкреатичними захворюваннями або кістозними ураженнями. Біопсія з тонкою голкою, орієнтована на EUS, може вважатися найнадійнішою процедурою виявлення злоякісності. Еластографія з EUS і контрастуванням можуть бути корисними, але їхня роль потребує подальшої оцінки у майбутніх клінічних випробуваннях.

Методами вибору для ідентифікації панкреатичних кальцифікацій є комп’ютерна томографія.

Діагностика зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСНПЗ)

У клінічних умовах необхідно провести неінвазивний тест на функцію підшлункової залози. Тест FE–1 (фекальна еластаза –1) можливий і широко доступний, тому найчастіше використовується у клінічній практиці, в той час як 13 C дихальний тригліцеридний тест (13 C-MTG-BT) є альтернативою.

Коефіцієнт поглинання жиру (CFA) зазвичай приймається як золотий стандарт для діагностики стеатореї, що характерна для тяжкого ступеня ЗСНПЗ. Сьогодні це єдиний тест, прийнятий Американською адміністрацією з контролю за продуктами та ліками (FDA) та Європейським агентством лікарських засобів (EMA) для показу та моніторингу PERT у клінічних випробуваннях. Проведення CFA тесту вимагає від пацієнтів дотримуватися суворої дієти, що містить 100 г жиру на день протягом п’яти днів і збирати загальну кількість фекалій, виділених протягом останніх трьох днів цього п’ятиденного періоду. У разі результату CFA <93% тест вважається патологічним. Але враховуючи трудомісткість описаного вище CFA тесту, 13 C дихальний тригліцеридний тест (13 C-MTG-BT) є придатною альтернативою CFA, як для діагностики ЗСНПЗ, так і для оцінки ефективності замісної ферментної терапії у клінічній практиці.

Щоб оцінити ефективність замісної ферментної терапії, у більшості випадків достатньо перевірити нормалізацію параметрів харчування та симптоматичне покращення. Коли симптоми ендокринної недостатності зберігаються, незважаючи на адекватну терапію, для оцінки ефективності лікування рекомендоване повторне проведення функціональних тестів (13 C-MTG-BT, кількісне визначення фекального жиру).

Також варто зазначити, що кожному пацієнту з уперше виявленим діагнозом ХП слід проводити скринінг для виключення або підтвердження ЗСНПЗ.

Особливу увагу необхідно приділити скринінгу ЗСНПЗ у пацієнтів із цирозом печінки та цукровим діабетом, карциномою підшлункової залози або після резекції підшлункової залози або резекції шлунка.

Також обов’язковими в діагностиці ХП і ЗСНПЗ є вимірювання показників недостатності харчування, таких як преальбумін, ретинолзв’язуючий білок, холекальциферол 25-ОН (вітамін D) і мінерали / мікроелементи (зокрема залізо, цинк і магній).

Керівні принципи HaPanEU /UEG з управління ХП є результатом міжнародного, багатодисциплінарного, заснованого на фактичних даних підходу. Це керівництво містить рекомендації з ключових аспектів медикаментозного та хірургічного лікування ХП у поєднанні з коментарями на основі наявної літератури та думок провідних панкреатологів Європи.

Статтю написала Вітковська Богдана Михайлівна.