Лечение гепатита B и C

Хронические вирусные гепатиты В и С являются наиболее распространенными и небезопасными заболеваниями печени на сегодняшний день. По данным ВОЗ, свыше 50% всех случаев цирроза печени и до 80% случаев первичного рака печени связано с наличием вируса гепатита В (ВОЗ 2015). Также около 71 миллиона людей по всему миру являются хроническими носителями инфекции вируса гепатита С, при этом более 1,2 миллиона из них не знают о своем заражении (European Association for the Study of the Liver, 2018).

По данным независимого мониторинга, проведенного среди групп риска, Украина занимает лидирующие позиции среди стран Европы по инфицированности вирусами гепатитов В и С, что составляет около 40 – 60% населения страны.

Гепатит В

Вирус гепатита В (HВV) — ДНК содержащий вирус. Он состоит из липидной оболочки (благодаря которой вирус прикрепляется и проникает в орган – мишень, т.е. печень) и нуклеокапсида (в котором содержится ДНК вируса). В настоящее время известны 8 генотипов вируса гепатита В (А, В, С, D, E, F, G, H) и несколько субгенотипов. Данный вирус является онкогенным с наиболее высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Источником HВV-инфекции являются больные острым или хроническим вирусным гепатитом В и вирусоносители. Это высококонтагиозная инфекция (для заражения достаточно 10 8 – 10 9 мл крови).

HВV- инфекция от больного к здоровому может передаваться путем контакта слизистой оболочки или кожи с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного (слюна, менструальные, вагинальные выделения, сперма).

Передача HВV-инфекции может также происходить в результате случайного попадания небольшого количества крови или жидкости во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур или от бритв лиц, инфицированных через кровь; использование нестерильных шприцев и игл; потребление инъекционных наркотиков; татуировки; пирсинг и иглоукалывание. Так же имеет место и перинатальная передача инфекции (от матери – ребенку).

Диагностика гепатита В

Для первичной диагностики гепатита В используют такие маркеры как HBsAg (поверхностный антиген) и суммарные антитела к вирусу гепатита В, HBcor-антитела, что с высокой долей вероятности говорит о хроническом заболевании. Обнаружение поверхностного антигена считается наиболее надежным маркером верификации вирусного гепатита В, однако само наличие HBsAg не дает возможности отграничить острый гепатит от хронической инфекции (носительства или активного гепатита). Для этого исследование на HBsAg дополняют определением антител к сердцевинному антигену вируса гепатита В (HBcor-Ag). При обнаружении маркеров гепатита В пациенту обязательно проводят скрининг на гепатит D.

Следующим этапом диагностики ВГВ (после вышеописанных) является определение ДНК вируса в крови, а также его вирусной активности – для этого делается полимеразная цепная реакция (ПЦР HВV) с качественным и количественным показателями. Помимо специфических анализов крови пациентам рекомендуются также дополнительные лабораторные и инструментальные обследования. После чего, по совокупности всех данных, – специалист определяет тактику ведения пациента.

Гепатит С

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae и представляет собой однониточную РНК. В мире существует 11 генотипов вируса, наиболее часто встречаются 1а, 1b, 2а, 2b, 2с и 3а генотипы. В Украине отмечается преобладание генотипов 1b (около 70%) и 3a (данные МОЗ Украины за 2015г).

Источником инфекции являются больные острым или хроническим ВГС и вирусоносители. В крови вирус появляется через 1-3 недели после инфицирования.

В отличие от вирусного гепатита В, ведущим механизмом передачи вирусного гепатита С является гемоконтактный, т.е. через кровь от больного или инфицированного человека — здоровому. Одним из вариантов такого инфицирования является вертикальный механизм передачи вируса гепатита С (т.е. возбудитель инфекции передается от матери к плоду во время беременности), что составляет до 7% инфицирования детей. Самым актуальным в настоящее время является инфицирование при употреблении парентеральных, т.е. вводимых внутривенно наркотических веществ (у 87,5% потребителей инъекционных наркотиков обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С). Также заражение может происходить и при контакте «инфицированных» инструментов с кровью здоровых лиц в быту – маникюр, педикюр, тату, пирсинг и др. А также из-за манипуляций в лечебных учреждениях (оперативные вмешательства, стоматологические процедуры). Особую группу риска составляют больные гемофилией и пациенты, находящиеся на гемодиализе. Вирус гепатита С также может передаваться при гетеро- и гомосексуальных контактах.

Диагностика гепатита С

Самой важной в диагностике вирусных гепатитов является лабораторная диагностика. Она может проводиться как скрининг с целью выявления заболевания у бессимптомного пациента и непосредственно у пациента с жалобами. Первичным тестом в скрининге вирусного гепатита С является определение суммарных антител (анти-HCV) к вирусу гепатита С. Антитела HCV могут быть обнаружены через 4-10 недель после заражения, они сохраняются в течение 6 мес. после заражения у более 97% лиц. Наличие суммарных антител устанавливает факт инфицирования в прошлом или настоящем и при его положительном результате выполняется следующий этап диагностики – полимеразная цепная реакция (ПЦР HCV), которая позволяет определить РНК вируса гепатита С в крови.

Данным методом вирус гепатита С может быть выявлен через 2-3 недели после инфицирования. Качественное и количественное определение РНК вируса гепатита С позволяет подтвердить наличие инфекции в организме, а также позволяет судить об активности или скорости размножения вируса (вирусная нагрузка). Высокая вирусная нагрузка – это фактор, снижающий эффективность противовирусной терапии (ПВТ).

Коварство этой инфекции состоит также в том, что отрицательная ПЦР HCV не доказывает, что обследуемый не инфицирован – вирус может находиться в крови в незначительном количестве и не определяться методом ПЦР, для этого рекомендуют провести повторное исследование через время.

Следующим этапом диагностики HCV инфекции является генотипирование вируса, т.е. определение генетического варианта строения вируса. Это важная часть диагностической цепи, т.к. от генотипа вируса зависит выбор лекарственных препаратов для лечения, а также генотип дает возможность предсказать вероятность ответа на противовирусную терапию и определить продолжительность лечения.

В редких случаях у пациентов группы риска (например, пользователи инъекционных наркотиков) вследствие непродуктивности иммунного ответа возможна суперинфекция – это инфицирование различными генотипами вируса гепатита С.

Отрицательные результаты обследования на маркеры вирусных гепатитов В и С у пациентов с клиникой гепатита могут быть получены если:

  • пациент не инфицирован вирусами гепатита В или С, а гепатит вызван вирусом гепатита Е, D или другими вирусами, например вирусом Эпштейн — Барра, цитомегаловирусом, вирус простого герпеса и др.;
  • у пациента имеется гепатит невирусной этиологии, например алкогольный, лекарственный, аутоиммунный и др.

Если обнаружены маркеры гепатита С, это свидетельствует о высоком риске инфицирования другими инфекциями, передающимися парентерально. Как правило, в таких случаях рекомендуется обследование на ВИЧ.

В соответствии с международными стандартами (EASL Recommendations for Treatment of Viral Hepatitis, 2018г.), для окончательной постановки диагноза хронический вирусный гепатит В или хронический вирусный гепатит С, пациенту не только проводятся анализы содержащие полный пакет маркеров к гепатитам В и С, а также рекомендуется проведение неинвазивных тестов (ФиброТест или ФиброМакс) для определения некровоспалительной активности гепатита и степени фиброза печени. В редких (сложных диагностических случаях) рекомендуется проведение пункционной биопсии печени.

Лечение хронических вирусных гепатитов В и С.

Вирусный гепатит B: есть категория пациентов, которые нуждаются в лечении, в то время как другие требуют наблюдения. Лечение обычно не избавляет пациентов от данного диагноза, но позволяет превратить «агрессивное» течение заболевания в «легкую» форму гепатита В и этим дает возможность остановить повреждение ткани печени и предотвратить развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Согласно последним рекомендациям EASL CPG HBV (2017г.) лечение гепатита В проводят двумя группами препаратов: аналогами нуклеозидмонофосфата (NA therapy) и пегилированными интерферонами альфа (PegIFNа therapy).

Вирусный гепатит С: цель лечения добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО), когда вирус не обнаруживается в крови через 12-24 недель после окончания терапии. В соответствии с европейскими рекомендациями EASL 2018г., противовирусное лечение показано всем больным с репликацией вируса. Особенно настоятельно и незамедлительно рекомендуется начинать лечение пациентам с выраженным фиброзом печени F3-F4 (по шкале METAVIR), клинически значимыми внепеченочными проявлениями; женщинам детородного возраста и планирующим беременность; пациентам с риском быстрого прогрессирования заболевания и высоким риском передачи вируса (пациенты на гемодиализе), рецидивом после трансплантации печени; лицам, употребляющим наркотики. На сегодняшний день, согласно рекомендациям EASL CPG HСV (2018г.) предпочтение отдается препаратам с прямым противовирусным эффектом (DAA therapy), а не ранее используемым схемам с пегилированными интерферонами альфа и рибавирином.

При использовании новых схем лечения устойчивый вирусологический ответ в лечении вирусного гепатита С достигается более чем в 90% случаев.

В ГастроЦентре «OLYMED» проводится диагностика и лечение вирусных гепатитов В и/или С в соответствии с современными международными рекомендациями и стандартами (EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, 2017; EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C, 2018).