Ключевые утверждения HaPanEU 2017 по управлению с хроническим панкреатитом

Определение, данное рабочей группой (независимо от этиологии) — хронический панкреатит (ХП) является заболеванием поджелудочной железы, в котором повторяющиеся воспалительные эпизоды приводят к замене паренхимы поджелудочной железы соединительной тканью. Эта фиброзная реорганизация поджелудочной железы приводит к прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Диагноз устанавливается с помощью высококачественных методов визуализации, которые позволяют идентифицировать следующие признаки: повышенная плотность паренхимы, атрофия железы, кальцификация, псевдокисты и неровности основного канала поджелудочной железы и ее боковых ветвей. Диагноз должен основываться на визуализации, выполненной у пациентов с симптомами, у которых есть индикаторы, указывающие на заболевание поджелудочной железы.  Осложнения ХП охватывают стриктуры протока поджелудочной железы и / или желчных протоков, псевдокисты, панкреатиколитиаз, стеноз двенадцатиперстной кишки, потеря в весе, сосудистые осложнения и повторяющуюся или сохраняющуюся боль.

Этиология хронического панкреатита (ХП)

Для верного выбора лечения основная цель диагностики заключается в верной оценке этиологии заболевания.  Для определения этиологии ХП у взрослых пациентов необходимо проведение: подробная история болезни (анамнез); лабораторная оценка, инструментальные исследования;  учет факторов риска.

Необходимость исключения аутоиммунного панкреатита касается всех пациентов с неопределяемой этиологией ХП. Аутоиммунный панкреатит (AIP) включают повышенные уровни сыворотки иммуноглобулина (Ig) G4, наличие лактоферрина и карбоангидраза-аутоантител, а также изображение, показывающее типичную «колбасную» конфигурацию поджелудочной железы.

При определении этиологии рецидивирующего острого панкреатита или ХП у детей: необходимо исключить муковисцидоз; первостепенное значение имеют генетические факторы; лабораторная оценка уровня Ca2+ и триглицеридов; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-­резонансная холангиопанкреатография.

Генетический скрининг показан для всех случаев ХП в возрасте <20 лет.

Классификация.

Классификационные системы имеют большое значение для руководства стратегиями управления, поскольку стратегии лечения не могут полагаться исключительно на тип и степень морфологических изменений в поджелудочной железе, а должны включать клинические, функциональные и визуальные результаты. До сих пор не было принято общепризнанной системы классификации. В настоящее время используются такие системы классификации:

  • Манчестерская классификация
  • Классификация ABC
  • M-ANNHEIM
  • TIGAR-O
  • Классификация Rosemont

Диагностика

Каков наилучший общий метод визуализации для установления диагноза ХП?

EUS, МРТ и КТ являются лучшими методами визуализации для установления диагноза ХП.

EUS (эндосонография) — наиболее чувствительный метод визуализации для диагностики ХП, главным образом на ранних стадиях заболевания, и его специфичность увеличивается с увеличением диагностических критериев, а  трансабдоминальное  УЗИ органов брюшной полости можно использовать  для диагностики ХП на выраженной стадии.

EUS является важным инструментом в дифференциальной диагностике ХП с другими панкреатическими заболеваниями или кистозными поражениями. Биопсия с тонкой иглой, ориентированная на EUS, может считаться самой надежной процедурой обнаружения злокачественности.  Эластография с EUS и контрастированием могут быть полезными, но их роль нуждается в дальнейшей оценке в будущих клинических испытаниях.

Методом выбора для идентификации панкреатических кальцификаций является компьютерная томография.

 

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ)

В клинических условиях необходимо провести неинвазивный тест на функцию поджелудочной железы. Тест FE-1 (фекальная эластаза – 1) возможен и широко доступен и поэтому наиболее часто используется в клинической практике, в то время как 13 C дыхательный триглицеридный тест ( 13 C-MTG-BT) является альтернативой.

Коэффициент поглощения жира (CFA) обычно принимается в качестве золотого стандарта для диагностики стеатореи, что характерно для тяжелой степени ВСНПЖ. В настоящее время это единственный тест, принятый Американской администрацией по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и Европейским агентством лекарственных средств (EMA) для показа и мониторинга PERT в клинических испытаниях. Проведение CFA теста требует от пациентов поддерживать строгую диету, содержащую 100 г жира в день в течение пяти дней, и собирать общее количество фекалий, выделяемых в течение последних трех дней этого пятидневного периода. При результате CFA <93% тест считается патологическим. Но, учитывая трудоемкость выше описанного CFA теста, 13 C дыхательный триглицеридный тест (13 С-MTG-BT) является подходящей альтернативой CFA, как для диагностики ВСНПЖ, так  и для оценки эффективности заместительной ферментной терапии в клинической практике.

Чтобы оценить эффективность заместительной ферментной терапии, в большинстве случаев достаточно проверить нормализацию параметров питания и симптоматическое улучшение. Когда симптомы экзокринной недостаточности сохраняются, несмотря на адекватную терапию, для оценки эффективности лечения рекомендуетс проведение функциональных тестов ( 13 C-MTG-BT, количественное определение фекального жира)

Также следует отметить, что каждого пациента с впервые выявленным диагнозом ХП следует скринировать для исключения или подтверждения ВСНПЖ.

Особое внимание необходимо уделять скринингу ВСНПЖ у пациентов с циррозом печени и сахарным диабетом, карциномой поджелудочной железы или после резекции поджелудочной железы или резекции желудка.

Также обязательными в диагностике ХП и ВСНПЖ является – измерение показателей недостаточности питания, такие как преальбумин, ретинолсвязывающий белок, холекальциферол 25-OH (витамин D) и минералы / микроэлементы (включая железо, цинк и магний).

Руководящие принципы HaPanEU / UEG по управлению ХП являются результатом международного, многодисциплинарного, основанного на фактических данных подхода. Это руководство содержит рекомендации по ключевым аспектам медицинского и хирургического лечения ХП в сочетании с комментариями на основе имеющейся литературы и мнений ведущих панкреатологов Европы.

Статью написала Витковская Богдана Михайловна.